În ultimii 20 de ani, conceptele de tratament medical și de prevenire a nefrolitiaza s-au schimbat considerabil. Acestea se bazează pe o investigație etiologică sistematică și esențială pentru fiecare pacient de calcul. Include analiza calculului și căutarea factorilor de risc litogenici pe baza datelor clinice, radiologice și biologice. Natura pietrelor s-a schimbat complet în ultimii 100 de ani, astăzi predominând litiaza oxalocalcică. Modificările în obiceiurile alimentare explică modificările naturii pietrelor. Investigatia dietetica reprezinta astfel un moment important in investigatia etiologica iar implementarea regulilor igienico-dietetice este esentiala pentru prevenirea riscului de reaparitie a calculilor.

Obiceiuri alimentare: Sondajul alimentar trebuie să ofere informații despre obiceiurile prezente cu câteva luni înainte de descoperirea pietrelor. Sondajul trebuie să se bazeze pe chestionare de referință. Datele din acest sondaj sunt esențiale deoarece dezechilibrele sau excesele alimentare și cu atât mai mult lipsa de alcool constituie principalii factori în litiaza calcică primară. Natura și tipul băuturilor:

• apă bogată în calciu (Vittel, Contrex, Badoit, Perrier, Salvetat)
• apă săracă în calciu (Volvic, Evian)
• băuturi bogate în citrat de potasiu (suc de portocale, lămâie, grapefruit)
• băuturi dulci (intoleranță la carbohidrați favorizând litiaza calciului și acidului uric). Aportul zilnic de:
  • calciu (branza, lapte, iaurt, inghetata)
  • proteine animale (carne, peste, pasare, oua)
  • baze purinice (mezuri și organe)
  • sare
  • oxalați (ciocolată, ceai, spanac, rubarbă, sfeclă roșie, măcriș, mătg, broccoli etc.).

Băuturi: Absorbția băuturilor abundente astfel încât să dilueze urina și să o aducă sub pragul de cristalizare a sărurilor de calciu este un principiu fundamental în prevenirea urolitiazelor recurente. Nu este întotdeauna ușor pentru pacienți să știe câtă apă potabilă pot consuma; multi dintre ei nu cunosc calitatile sau defectele apei de la robinet sau diferenta dintre apa de izvor si apa minerala. La fel, urologii, care sunt slab informați, de cele mai multe ori se țin de sfaturile generale („bea mult”), evitând să intre în prea multe detalii. Cu toate acestea, câteva reguli simple, combinate cu o cunoaștere minimă a diferitelor ape, fac posibilă oferirea de sfaturi eficiente.

Există diferite categorii de apă:

• ape minerale naturale preambalate
• pre-packaged spring water;
• public water supply (tap water).

Ape minerale Nu toate apele îmbuteliate sunt minerale. Apele minerale sunt ape care se pot lăuda cu proprietăți favorabile sănătății, beneficiind de o natură și puritate originală, provenite din ape subterane ferite de orice poluare, stabile în compoziția lor.

Pentru unii, concentrația mare de substanțe minerale le conferă proprietăți care pot fi benefice sănătății, de care pot profita, ca adevărate „medicamente”. Consumul exclusiv al acestor ape poate cauza probleme din cauza mineralizării prost echilibrate (diaree etc.).

Apă de izvor preambalată: Aceasta este apă subterană protejată de orice poluare, potrivită pentru consumul uman fără tratament sau adăugare și care îndeplinește cerințele de calitate. Apa de izvor se deosebește de apa minerală naturală prin faptul că îndeplinește standardele de băut și că nu există un dezechilibru în concentrația mineralelor sale. Nu este necesar să aibă o compoziție minerală constantă și caracteristică și, prin urmare, nu poate pretinde că are efecte benefice pentru sănătate. Alimentarea cu apă publică Aceasta este fie apă subterană provenită dintr-o sursă sau foraj, fie apă de suprafață care provine din pomparea directă în râuri, canale, lacuri și iazuri.

Această apă din rețeaua de distribuție poate fi tratată chimic (exemplu: clorurare) dar trebuie apoi să îndeplinească diverși parametri care definesc standardele de potabilă. Compoziția apei de la robinet este disponibilă și afișată la primărie și la DDASS [6].

Ce diureză zilnică? În cazul litiazelor calcice comune, consensul universal este menținerea unei diureze zilnice de cel puțin doi litri pe 24 de ore. Băuturile trebuie să fie bine distribuite în timpul nycthemerusului cu, în special, un aport abundent de băuturi la culcare și, în formele severe, o nouă băutură de fiecare dată când te trezești noaptea. Într-adevăr, absența unei diluții suficiente a urinei emise în timpul nopții, reflectată de o densitate mare a urinei la trezire, este o cauză frecventă de reapariție a calculilor chiar dacă volumul diurezei de 24 de ore este satisfăcător.

Prin urmare, este important să se controleze, pe lângă volumul urinei de 24 de ore, și densitatea urinei de dimineață. Ce tip de băutură ar trebui să recomanzi?

Studii epidemiologice recente au arătat că aportul optim de calciu la pacienții cu litiază calcică este de 800 până la 1000 mg/zi. Carnea, legumele și fructele, adică toate produsele non-lactate, furnizează în jur de 200 mg/zi de calciu. Rămâne așadar să asigurăm un aport de 600 până la 800 mg de calciu pe zi sub formă de apă de băut și produse lactate. Distribuția dintre apa de băut și produsele lactate trebuie să țină cont de gusturile și obiceiurile pacientului. Într-adevăr, conținutul de calciu al apei potabile disponibile în Franța variază de la 5 mg/l pentru cei mai săraci la 600 mg/l pentru cei mai bogați. La fel, conținutul de calciu al produselor lactate variază de la 120 mg/100 g pentru cele mai puțin bogate (lapte integral sau semi-degresat, Brie sau brânză proaspătă de capră) până la 1200 mg/100 g pentru cele mai bogate (Emmental sau Parmezan).

La un pacient care preferă apa foarte săracă în calciu, trebuie asigurat un aport de cel puțin 600 până la 800 mg de calciu pe zi sub formă de produse lactate, la alegerea pacientului. La fel, pentru un pacient care iubește brânza, recomandăm să bea apă săracă în calciu. Invers, la un pacient caruia nu ii plac produsele lactate se recomanda apa mai bogata in calciu pentru a asigura un aport suficient de calciu. Explicați pacientului să verifice etichetele de pe sticle.

Calciu: Un exces de calciu în urina de 24 de ore (hipercalciurie) se găsește la 25 până la 60% dintre pacienții cu pietre de calciu, în funcție de serie. În geneza acestei hipercalciurie găsim: • factori nutriționali asupra cărora poate interveni terapeutul; • factori nenutritivi (genetici, fiziologici etc.). Trei nutrienți influențează fluxul de calciurie: • aportul de calciu (++); • aportul de sodiu (+); • aportul de proteine (+++++).

Memento-uri despre metabolismul calciului Calciu: intrări Singurul aport de calciu este prin alimente. Doza medie la adulți este de 25 mmol/zi (adică 1 g). Laptele, produsele lactate și apa de băut sunt principalele surse de calciu alimentar. Carnea, fructele și legumele verzi au un conținut scăzut de calciu. Calciul care se găsește în alte alimente decât lactate și apă este puțin probabil să fie absorbit. Absorbția digestivă reprezintă 20% din cantitatea ingerată (dacă este normal), sau 5 mmol/zi (200 mg). Ieșiri de calciu Rinichiul este singura ieșire posibilă pentru calciu. La echilibru, pierderile renale sunt egale cu absorbția digestivă netă, adică 5 mmol/zi. Exprimată în raport cu greutatea corporală, calciuria este mai mică de 0,1 mmol/kg pe zi, indiferent de sex. Există variații semnificative ale calciuriei chiar și la subiecții sănătoși cu o distribuție non-gaussiană a valorilor care variază de la 1,5 la 12,8 mmol/zi. Aproximativ 10% dintre subiecții sănătoși au o calciurie mai mare de 0,1 mmol/kg pe zi

În cele din urmă, modul în care este consumat calciul este important: suplimentele de calciu consumate în afara meselor cresc riscul de litiază, spre deosebire de calciul luat în timpul meselor. Alți factori nutriționali care pot influența calciuria Aportul de sare Există o relație între natriureză (cantitatea de sare din urină) și calciurie. Cu cât aportul alimentar de sodiu este mai mare, cu atât excreția urinară de sodiu este mai mare și cu atât calciuria este mai mare.

Astfel, pacienții sunt hipercalciuric pentru un aport de sodiu de 200 mmol/zi (> 13 g/zi) și nu mai sunt așa dacă aportul este redus la 100 mmol/zi. Influența aportului de proteine (++++) Știm de mult că consumul de proteine (animale: carne, pește, pasăre, ouă) este asociat cu o incidență crescută a urolitiazelor de calciu. Există o relație între aportul de proteine și calciurie. Cu cât aportul de proteine este mai mare, cu atât calciuria este mai mare atât la bărbați, cât și la femei. Influența aportului de carbohidrați în zaharurile absorbite rapid, obezitatea și alcoolul Zaharurile rapide, obezitatea și alcoolul duc la rezistența la insulină. Cu toate acestea, insulina reduce reabsorbția tubulară a calciului. Consumul de zaharuri rapide este asociat cu un risc crescut de litiaza.

Fibrele ar putea influența calciuria dar datele din literatură nu ne permit să apreciem importanța acesteia. În total, calciuria este foarte influențată de dietă, mai ales în ceea ce privește proteinele, sare și calciu. Multă vreme, pacienților cu litiază de calciu li s-au prescris diete sărace în calciu (400 mg/zi, care exclueau toate produsele lactate). Aceste diete s-au dovedit a fi dăunătoare cu agravarea bolii litiazei (creșterea oxaluriei) și demineralizarea osului, în timp ce calciuria a scăzut variabil (problema de complianță etc.).

Astăzi îi sfătuim pacienților cu litiază să consume calciu: „Nici prea mult, nici prea puțin”: ceea ce corespunde unui aport zilnic de două sau trei produse lactate. Hiperoxaluria Hiperoxaluria este proporțional mai importantă decât hipercalciuria în creșterea saturației urinei, dar este rară la pacienții cu calcul general.

Oxalatul este un acid terminal al metabolismului a cărui singură cale de excreție este rinichiul. Oxalatul se leagă de calciu pentru a forma un complex litogenic: oxalatul de calciu. Intrări de oxalat Alimente: cacao, ceai, anumite legume și fructe de pădure roșii, fibre alimentare.

Acest aport de oxalat corespunde la 10 până la 20% din oxalat urinar. De fapt, cantitatea de oxalat ingerată variază foarte mult de la o zi la alta (100—1000 mg) și absorbția acestuia este, de asemenea, foarte variabilă. Oxalatul din tractul digestiv trebuie să fie în formă liberă pentru a fi absorbit. Această fracțiune liberă este foarte dependentă de conținutul de calciu al bolusului alimentar (+++). De fapt, complexele de calciu se oxalază și îi blochează absorbția. Aportul de calciu este poate cea mai influentă componentă nutrițională asupra oxaluriei. Cu toate acestea, s-a demonstrat că o dietă foarte săracă în oxalat poate reduce la jumătate excreția urinară de oxalat.

Optzeci până la 90% din oxalat provine din metabolismul intermediar: sinteza hepatică de oxalat care depinde de masa slabă (corelația dintre suprafața corpului și oxalurie). Această sinteză este dependentă de o enzimă: alanin-glioxilat aminotransferaza (deficientă în hiperoxaluria primară tip I). Oxalatul iese din urină. Hiperuricuria Hiperuricuria (excesul de acid uric în urină) este un factor de risc metabolic pentru litiaza calcică deoarece acidul uric favorizează cristalizarea oxalocalciului.

Hiperuricuria poate avea două origini: • alimentaţia, în special aportul de proteine din carne (proteine animale) şi organe organice care sunt bogate în glutamina, un precursor al acidului uric; • supraproductie endogena (=guta) sau eliminare renala in exces. Hipocitraturia Citratul este un acid organic mic, omniprezent, care constituie o sursă de energie pentru celule. Citratul provine din metabolismul glucozei. Citratul este filtrat de glomerul apoi o mare parte este reabsorbită de celulele tubulare. Citratul din urină are proprietatea de a inhiba formarea și agregarea cristalelor de oxalat de calciu. În cazul hipocitraturiei, riscul formării de calculi de oxalocalciu este crescut. Aportul de sare reduce citraturia. Diureza scăzută duce la hipocitraturie. Dietele alcalinizante (de tip vegetarian) cresc citraturia in timp ce dietele bogate in proteine din carne (care furnizeaza acizi) fac invers.

Dietele bogate în fibre alimentare sau potasiu (care includ un aport ridicat de fructe și legume) cresc cituriria. Cauzele care contribuie la hipocitraturia idiopatică sunt deci: • volum mic de urină; • consumul excesiv de sare; • consum excesiv de proteine; • consum redus de fructe si legume. În cele din urmă, citricele (lămâie, portocală) oferă citrat. Se recomanda administrarea unui pahar de 200 ml suc de portocale in cazurile de litiaza oxalocalcica.

Concluzii Evidențierea factorilor de risc pentru litiaza renală face posibilă implementarea măsurilor de „reajustare alimentară” (a se vedea anexa pentru fișa de sfaturi care trebuie dată pacienților și descărcabilă de pe site-ul „Urofrance.org”) și, dacă este necesar, un tratament medical . În sfârșit, succesele obținute prin litotripsie extracorporală și endourologie nu trebuie să ne facă să uităm că prevenirea litiazelor renale este cea mai bună armă împotriva recidivei.